dr. Novák Hunor orvos
Ezen összefoglalóm főként a legnaprakészebb, közel 6.000 orvos/kutató által szerkesztett fizetős orvosi oldal, az UpToDate.com irányelveire és az angolszász National Institute for Health and Care Excellence 2014-es evidence-based guideline-jára épül, részletes források a cikk alján.
Hiányzó here, nem leszállt here, ektópiás here, ingahere, felszálló here
Mi lehet az oka annak, ha nincs here a zacskóban babakorban?
A baba fejlődése során a herék a hasból a lágyékcsatornán át a herezacskóba szállnak le: a folyamat a 28. várandóssági hét körül kezdődik a magzatban, de egyénenként változik, hogy mikorra fejeződik be.. A fiúk többségénél a megszületéskor már a zacskóban találhatók a herék, de legkésőbb hat hónapos korig van remény arra, hogy a herék műtét nélkül, maguktól leszálljanak. Kriptorhizmusról (rejtett heréjűségről) akkor beszélünk, ha egyik vagy mindkét here sincs a zacskóban, ennek számos oka lehet:
1. Hiányzó here
A here vagy fejlődési rendellenesség miatt nem jött létre (agenesia), vagy az adott here elhalt és felszívódott (például várandósság alatti herecsavarodás következtében).
2. Nem leszállt here
A hasból a herezacskóba történő leszállás közben a here valahol megrekedhet. Lehet a hasban, a lágyékcsatornában vagy közvetlenül a herezacskó felett is – ez utóbbi a leggyakoribb.
3. Ektópiás, azaz kóros helyen lévő here
A here megvan, de rendellenes helyre vándorolt. Lehet a pénisz felett, a combon, a gáttájékon vagy az ellenoldali herefélben (közvetlenül a másik here mellett).
4. Ingahere (retraktilis here)
A here néha a zacskóban van, néha pedig felhúzódott és nem tapintható a zacskóban, azaz ingázik – ennek hátterében a fokozott cremaster-reflex áll. Ez a reflex felnőtteknél is kiváltható: ha a comb belső felszínén egy tompa tárgyat felfelé húzunk, az azonos oldali here megemelkedik, felhúzódik. Sebészeti beavatkozás nem kell, de évente szükséges ellenőrizni a herét: pubertás elejére az ingahere legtöbbször magától megszűnik, de az esetek kb. harmadában ascendáló (felszálló) here alakulhat ki belőle, ami műtéti megoldást tehet szükségessé.
5. Felszálló (aszcendáló) here
Ez típusosan nagyobb gyermekeknél alakul ki, a gyermek növekedésével nem nő, nem hosszabbodik együtt megfelelően a herevezeték, ezért a növekedés során a relatíve rövid herevezeték mintegy kihúzza a golyót a zacskóból. 4-10 éves kor között fordul elő tipikusan, főként a baloldali herénél fordulhat elő.
Hogyan lehet az ingaherét és a felszálló herét megkülönböztetni?
Ha óvatosan lehúzzuk, lenyomjuk a herét a zacskóba és a golyót kb. 1 percig ott tartjuk, a reflex kioltódik: ha ezután a herét elengedve az a zacskóban marad, akkor ingaheréről van szó. Ha azonban egyből felugrik, visszahúzódik, akkor nem a fokozott reflex áll a háttérben, hanem a rövid „függelék”, herevezeték, azaz felszálló (aszcendáló) heréről van szó.
Hat hónapos korig lehet reménykedni a spontán leszállásban, optimális esetben 6-12 hónapos kor között meg kell műteni a babát.
Koraszülött babák harmadánál egyik vagy mindkét here hiányzik a zacskóból
Az újszülöttek kb. 3%-ának, a koraszülöttek kb. 30%-ának egyik vagy mindkét heréje hiányzik a zacskóból. 90%-ban csak egyik here, legtöbbször a baloldali hiányzik a herezacskóból; 10%-ban pedig mindkét here hiányzik – ez komoly szindróma része is lehet, ezért ha egy újszülött herezacskójában egyik here sem tapintható, sürgős endokrinológiai konzultáció szükséges 24 órán belül az ajánlások szerint (kongenitális adrenális hiperplázia és Kallmann-szindróma is lehet a háttérben)!
3-6 hónapos korig leszállhatnak a herék maguktól
Ha születéskor 1 vagy 2 golyó hiányzik is a herezacskóból, többségük (3-) 6 hónapos korra spontán leszáll – ha ez hat hónapos korig nem történik meg, utána már gyakorlatilag nincs esély erre, ezért sebészeti megoldás kell. A műtét ideális esetben 6-12 hónapos kor között kell megtörténjen, de legeslegkésőbb két éves korra el kell érni, hogy a here véglegesen a zacskóba kerüljön. Az angolszász országok protokollja (NICE) 3-6 hónapos kor között már gyermeksebészeti vizsgálatot javasol a gyermeknek, hogy a tervezett műtét időben megtörténhessen, ne csússzon egy éves kor utánra.
Később sem dőlhetünk teljesen hátra, ugyanis az újszülött korban leszállt here kb. 4-10 éves korban ismét felszállhat (felszálló, aszcendáló here), ennek magyarázata az, hogy a herevezeték nem „nyúlik” együtt a gyerekkel, és a rövid herevezeték a növekedés során mintegy kihúzza a herét a zacskóból. Egyesek szerint műteni kell, mások szerint várakozó álláspont megengedhető: egy tanulmány szerint ugyanis pubertáskorban az esetek 77%-ában ismét a herezacskóba kerül a here.
Milyen veszélyekkel jár a nem leszállt here babakorban?
A nem leszállt here komoly veszélyeket rejt magában: megcsavarodhat (amelynek következménye az elégtelen vérellátás és elhalás), trauma érheti, a here jelentősen sorvadhat, heredaganat alakulhat ki és a nemzőképesség is csökkenhet. 6-12 hónapos kor között elvégzett műtéttel ezek a kockázatok jelentősen csökkenthetők.
Vizsgálatok és műtét, hormonális terápia
Nem leszállt here – az esetek 70%-ában kézzel is tapintható.
Képalkotó vizsgálatok (ultrahang, CT, MRI) rutinszerűen nem javasoltak, ugyanis nem elég érzékenyek (szenzitívek), és nem lehet velük pontosan meghatározni a nem leszállt here helyzetét, sok esetben fel sem ismerhető a here ilyen módszerekkel. Ezen vizsgálatok helyett egyértelműen az ún. exploratív sebészeti megoldás a javasolt. Az ultrahangvizsgálat indokolt lehet bizonyos esetekben, például szexuális fejlődési zavar esetén (külsőleg fiúnak néz ki, de belső női ivarszervek lehetnek, például méh); továbbá kövér fiúknál, akiknél a lágyéktáji rész nem vizsgálható jól. Ugyanis nem mindegy, hogy az ún. exploratív műtét hasi vagy lágyéki behatolásból történik, ez a here helyzetétől függhet. Műtét előtt sokan hormonális tesztet végeznek, ami által megbizonyosodhatunk arról, hogy a herék nem hiányoznak, kifejlődtek – csak nincsenek a helyükön (hCG-stimulációs teszttel nézhetjük a tesztoszteron termelő hereszövet jelenlétét).
Hormonokkal hatásosan lehet stimulálni a herezacskóba történő vándorlás folyamatát
A módszerrel kapcsolatban azonban nincs egyetértés külföldön sem. Míg az amerikai urológiai szakmai szervezetek egyértelműen nem ajánlják a hormonkezelést, addig az európai irányelvek javasolják a műtét előtt (vagy akár utána). A hormonterápiának kettős célja lenne: elindíthatja a here leszállását, továbbá a későbbi termékenyítőképességre is pozitív hatással lehet, de ezzel kapcsolatban tudományos bizonyíték alig van. A hormonterápiának vannak mellékhatásai is, a műtéthez képest hatékonysága pedig nagyon gyatra: csak az esetek 10-20%-ában lehet hatásos.
Heretumor felnőttkorban
A gyermekkori hereműtét után rendszeres önvizsgálat szükséges
Éveken át foglalkoztam egy kutatás keretén belül heretumoros betegekkel. A heretumor kiváltó okai nem ismertek, abban egyetértés van, hogy a here traumás és gyulladásos megbetegedései nem játszanak szerepet a tumor kialakulásában. Bizonyított hajlamosító tényező a rejtett heréjűség: ekkor a heredaganat egyes szerzők szerint 3-15-ször, mások szerint 20-40-szer gyakrabban fordul elő, összesen kb. 2-3% az esélye a későbbi tumornak – de ezt csökkentheti az időben elvégzett műtét.
Éppen ezért az olyan gyerekeknek, akiknek műtéttel kellett a herét a zacskóba lehozni, hátralévő életükben fokozottan kell figyelni a herére a tumoros kockázat miatt, azaz havonta javasolt az önvizsgálat, a here megtapogatása. A heretumor legfontosabb tünete a here fájdalmatlan, tömör tapintatú, jelentős méretű megnagyobbodása: ha ilyet tapasztal, forduljon orvoshoz!
A heretumor leggyakrabban 15-35 éves korban fordul elő
A heretumor a fiatal férfiak betegsége, 15-35 éves kor között fordul elő leggyakrabban. Döntően rosszindulatú daganatról van szó, korai stádiumban pusztán műtét is elegendő lehet, kemoterápia nem is kell. Ha a folyamat már előrehaladt, akkor is nagyon jók a kilátások, hála a ciszplatin nevű kemoterápiás szernek – a heretumor közel 100%-ban gyógyítható, a tízéves túlélés az angliai adatok szerint 96,5%: azaz a heretumor a kemoterápia sikersztorija. Kemoterápia nélkül, a gyakori áttétképződés miatt a betegek kivétel nélkül meghalnának: ez jusson eszünkbe, amikor komolytalan blogok, összesküvés-elméletet imádó emberek írnak gonosz gyógyszergyárakról és orvosokról, no meg arról, hogy a kemoterápia felesleges, csak mérgezik vele az embereket, fokozzák szenvedésüket. A heretumor kemoterápiás kezelésének adatai is mutatják, saját magam is láttam: ez butaság.
Dr. Novák Hunor korábbi, legújabb szakmai ajánlásokra támaszkodó összefoglalóit megtalálhatod ezen a linken, és követheted a Facebookon is írásait a gyermekgyógyászattal kapcsolatban:
Forrás:
Undescended testes (cryptorchidism) in children: Clinical features and evaluation, Overview of management – UpToDate.com
The Undescended Testis: Diagnosis, Treatment and Long-Term Consequences – Michael J. Mathers, Dtsch Arztebl Int. 2009 Aug
Romics I. Az urológia tankönyve: Semmelweis kiadó; 2004.
Heredaganatok modern diagnosztikája, kezelési lehetőségei – Fehér J.
Undescended and Maldescended Testes – Dr Michelle Wright, Patient.info
Undescended testes – National Institute for Health and Care Excellence guideline, 2014
Fotó: FreeDigitalPhotos