Egy 1949-es téves felmérés miatt a mai napig elterjedt tévhit, hogy ha néhány éves korra nem szűnik meg a fityma letapadása, azt orvosi beavatkozással meg kell szűntetni. Sok szülő kétségbe esik, ha gyermekének még mindig le van tapadva a fitymája, és maga kéri háziorvosától vagy a gyermeksebésztől a drasztikus megoldást, ami teljesen indokolatlan, és az akár napokig tartó fájdalmon túl szerencsétlen esetben gyulladással, maradandó hegesedéssel is járhat. Ebben a cikkben a fityma fejlődéséről, a fitymatorna jelentőségéről, ápolásáról lesz szó. Ha végig olvassátok, sok kellemetlenségtől, szenvedéstől kímélhetitek meg a kisgyermeket!
Dr. Novák Hunor összefoglalója főként a legnaprakészebb, közel 6.000 orvos/kutató által szerkesztett fizetős orvosi oldal, az UpToDate.com irányelveire, továbbá a legnagyobb amerikai, kanadai és brit orvosszakmai társaságok legújabb ajánlásaira épül (részletes forrásmegjelölés a cikk alján), illetve az összefoglaló személyes véleményt is tartalmaz.
dr. Novák Hunor orvos a FEM3 csatornán
A fitymaletapadás természetes dolog
A magzat fitymája a várandósság kb. 4 hónapjára jön létre úgy, hogy a bőr alulról "ránő", majd rátapad a makkra: a fityma belső felszíne és a makk kezdetben össze van nőve, ezért a fityma nem húzható hátra. Ez az összenövés, letapadás (adhézió) aztán szép lassan megszűnik, a fityma és a makk felszíne elválik egymástól, így a gyermek növekedésével a fityma egyre inkább hátrahúzhatóvá válik. A folyamat során fehéres váladék + szövettörmelék (smegma) keletkezik, amely teljesen normális (sokan tévedésből gennynek hiszik), és a fityma elválását segíti.
Ha a fityma nem húzható hátra, annak két fő oka lehet bármely életkorban (0-18 év között)
1. Adhézió
(összenövés; letapadás; sokan fiziológiás/normális fitymaszűkületnek nevezik): a fityma és makk fent említett természetes összenövése még nem szűnt meg – ez a leggyakoribb ok, szinte mindig erről van szó!
2. Valódi fitymaszűkület
Nagyon ritkán áll ez a háttérben, extrém ritkán fordul elő 5 éves életkor alatt, lehet veleszületett, de előfordulhat gyulladás után, a fityma erőltetett hátrahúzását követő sérülés, hegesedés miatt is. Valódi fitymaszűkület esetén gyakran körkörös, gyűrűszerű hegesedés látszik a fitymán. 11 éves életkor körül gyakrabban találkozunk vele – de még akkor is elég ritka kórképnek számít.
Néha más okok is előfordulhatnak, például a fitymafék rövidsége – ami a fitymafék műtéti bemetszésével gyógyítható.
Az adhézió és a valódi fitymaszűkület elkülönítése orvosi feladat.
Egy hatalmas tévedés miatt még ma is rutinszerű hazánkban a fityma és makk „erőszakos” szétválasztása
Gyerekeknél tehát szinte mindig az adhézió, azaz a fityma és a makk összenövése („letapadása”) miatt nem húzható hátra a fityma. Sokan szülő kérdezi: normális esetben mikor szűnik meg az összenövés, és mikor lehet teljesen hátrahúzni a fitymát? Az első ezzel kapcsolatos vizsgálatot Douglas Gairdner, egy híres brit gyermekgyógyász végezte 1949-ben.
100 újszülöttet és 200 gyermeket megvizsgálva ő azt találta, hogy tipikusan 1-3 éves kor között szűnik meg a fityma és a makk összenövése, a gyermekek 90%-ának 3 éves korára hátrahúzhatóvá válik a fitymája. Számos orvosi tankönyvben, protokollban a mai napig ez az 1949-es (!) adat szerepel, ezért elterjedt nézet a magyar orvosok között is, hogy néhány éves életkor után a fitymának hátrahúzhatónak kell lennie. Általános felfogás, hogy a makk és a fityma spontán szétválása 2-3 éves kor után magától már nem történhet meg, leginkább emiatt világszerte elterjedten végeztek/végeznek körülmetélést, vagy választották/választják szét szondával a makkot és a fitymát néhány éves életkorban. Csak hogy ma már biztosan tudjuk: a kiváló angol orvos, Douglas Gairdner tévedett. Nem kicsit, nagyon!
Az összetapadás megszűnése 0-18 éves kor között bármikor bekövetkezhet
Vizsgálata ugyanis több tényező miatt nagyon pontatlan volt, azóta sok másik vizsgálat egyértelműen megcáfolta eredményeit, egészen más eredményre jutva. George C. Denniston washingtoni professzor úgy fogalmaz 2010-es cikkében: Gairdner adatai egy orvostörténeti múzeumba valók, nem szabadna használni őket. A valóság az, hogy az összetapadás megszűnése óriási egyéni különbségeket mutat, 0-18 éves kor között bármikor bekövetkezhet, 18 éves korra az összenövés gyakorlatilag mindig magától, spontán megszűnik. Az újabb, összesen több mint 10 ezer fiún végzett vizsgálatok azt mutatják, hogy ritka esetben már újszülött korban is hátrahúzható a fityma, 5 éves életkorban a fiúk többségének még le van tapadva a fitymája, 10 éves életkorban pedig a fiúk csak kb. 40-50%-ának szűnt meg teljesen az összenövés, és húzható hátra az előbőr. Azaz a fiúk kb. felénél csak 10 éves életkor után válik el teljesen a fityma a makktól, és lehet teljesen hátrahúzni – de még ez is teljesen normális. Nincs olyan életkor gyermekeknél, amikor kijelenthető: nem normális, hogy még le van tapadva a fityma, nem kell aggódnia a szülőnek emiatt! Nem igaz az, hogy ha 2-3 éves életkorra nem vált el a fityma a makktól, később nem fog orvosi beavatkozás nélkül megszűnni a letapadás: a vizsgálatok azt igazolják, hogy sokszor épp hogy tizenéves korban szűnik meg spontán a letapadás – nincs bizonyíték arra, hogy ez a késői elválás bármiféle hátrányt okozna!
Miért nem kell a lázat csillapítani? Miért nem jó a hányáscsillapító kúp? Hogyan kell a fület tisztítani? Dr. Novák Hunor korábbi, legújabb szakmai ajánlásokra támaszkodó összefoglalóit megtalálhatjátok ezen a linken», és követhetik a Facebookon is írásait:
Nincs egyetértés a magyar gyermeksebészek között
Dr. Cserni Tamás magyar gyermeksebész is ír erről a fenti problémáról, hozzátéve: ma már külföldön megváltoztak a régi nézetek, nem követik azt a feltételezést, hogy 3-5 éves életkor után a fitymának hátrahúzhatónak kell lennie – de sajnos Magyarországon ma még mindig nagyon gyakori a fityma letapadásának kézzel vagy szondával történő feloldása néhány éves korban. Dr. Cserni Tamás hozzáteszi: véleménye szerint rutinszerűen nem javasolt a fityma és a makk orvosi szétválasztása, csak igen kivételes esetekben (nagy smegmagyülem, visszatérő gyulladás, húgyúti fertőzések, fejlődési rendellenességek stb.). De ebben nincs egyetértés a magyar gyermeksebészek között: sok kiváló szakember javasolja a kis műtéti beavatkozást, a makk és fityma szétválasztását. Nem csak Gairdner 1949-es téves felmérése miatt olyan gyakori ez a műtét Magyarországon, hanem sok orvos úgy véli, ha korai beavatkozás csökkentheti a későbbi fitymaszűkület esélyét – de erre vonatozó egyértelmű adat, ajánlás nincs.
Nem szükséges az erőszakos szétválasztás – a vezető orvostudományi szaklap szerint
Az Amerikai Gyermekgyógyászati Társaság és a világ vezető orvostudományi szaklapja, az UpToDate.com is leírja: a letapadás rutinszerű műtéti megoldása, erőszakos szétválasztása nem szükséges, az egy természetes és lassú folyamat, amely akár sok évet is igénybe vehet és lehet, hogy csak kamaszkorban fog megoldódni – de az is teljesen normális. A fityma „erőszakos”, indokolatlan szétválasztása a lelki traumán túl sok gyereknél napokig tartó fájdalommal járhat, ráadásul szerencsétlen esetben gyulladást, hegesedést (valódi fitymaszűkületet) eredményezhet, ami körülmetéléshez vezethet.
Fitymatornával és szteroidos krémmel az összenövés feloldása meggyorsítható
Ugyanakkor óvatos fitymatornával és szükség esetén szteroidos krémmel az összenövés megszűnése, a fityma hátrahúzhatóságának elérése felgyorsítható az UpToDate.com szerint. Ez utóbbiakat pártolom én is: az egy éves kortól elkezdett rendszeres, napi szinten végzett óvatos „fitymatorna” segíti a fityma tágulását, a letapadás megszűnését az évek alatt, amit indokolt esetben szteroidos krémmel is segíthetünk (leginkább 10 éves életkor alatt hatásos). Ez egy biztonságos, barátságos módszer, szemben a sebészi, szondás szétválasztással, ami cseppet sem kellemes.
A frissen elvált fityma hajlamos ismét a makkra tapadni
Ha vazelinnel bekenjük vagy 1-2 csepp paraffinolajat használunk, jelentősen csökkentjük ennek az esélyét, és a természetes leválasztódás folyamatát is gyorsíthatjuk. Ha hamar hátrahúzhatóvá válik a fityma, talán bízhatunk abban, hogy a növekedés során jobban tágulhat így a fityma, ezáltal ritkább lesz az enyhe fitymaszűkület tizenéves vagy felnőttkorban – de erre vonatkozó egyértelmű adat nincs.
Egy éves kortól kezdjük el óvatosan hátrahúzni a fitymát – csak ameddig magától, könnyen jön!
Születéskor a fiú újszülöttek döntő többségének annyira sem lehet hátrahúzni a fitymát, hogy láthatóvá váljon a húgycsőnyílás – de ez nem probléma. Egy újszülöttnél a fityma semmilyen különleges ápolást nem igényelt, de nagyon fontos a gyakori pelenkacsere. Megoszlanak a vélemények arról, hogy mikortól érdemes a fityma óvatos hátrahúzását elkezdeni: az UpToDate.com 6 hónapos kort javasol, én másokkal egyetértve szerencsésebbnek találom az egy éves életkort. Egy éves kor előtt tehát ne próbáljuk hátrahúzni a fitymát, egy éves kor után azonban gyengéden, lassan, ameddig lágyan magától jön, hátrahúzhatjuk a fitymát: ez sokszor csak annyit fog jelenteni, hogy maximum a húgycsőnyílást látjuk, a makkot magát nem. Soha ne erőltessük, ne húzzuk hátra erővel a fitymát, ezzel vérzést, hegesedést és komoly szűkületet okozhatunk, ami a későbbiekben jó eséllyel műtéthez is vezethet! A makk és fityma összenövésének oldódása általában sok évet vesz igénybe, ne siettessük a folyamatot agresszíven – minden gyerek más és más, az sem baj, ha egy 10 éves gyereknél nem húzható hátra a fityma, legyünk türelemmel! Persze ajánlott orvosnak megmutatni, aki felismerheti a nagyon ritkán előforduló, valódi fitymaszűkületet.
Hányszor kell naponta a fitymát hátrahúzni?
Nincs egyértelmű ajánlás arra vonatkozóan, hányszor kell naponta óvatosan a fityma hátrahúzásával próbálkozni – vannak, akik minden pelenkacserénél és fürdetésnél javasolják (maga a folyamat elegendő, ha kb. 10 mp-ig tart). Nagyobb gyereket meg kell tanítani arra, hogy pisilés előtt mindig húzza hátra a fitymáját, utána pedig vissza. A fitymatorna hatására a növekedés során az enyhe, valódi fitymaszűkület is gyakran megszűnik, ha viszont nem törődünk ezzel és elhanyagoljuk, később több gondot okozhat.
Hogyan tisztítsuk, és mikor forduljunk orvoshoz?
Ha a fityma hátrahúzható, meg kell tanítani a nagyobb gyermeknek a tisztítását is: a napi rutin részévé kell váljon, akár egy fogmosás. A fityma alatt található fehéres váladék-sejttörmelék a smegma, amely teljesen normális. A tisztítás hiánya, váladék felszaporodása a fityma alatt ugyanis gyulladáshoz vezethet – a tisztításhoz nem irritáló szappant használhatunk, amit aztán langyos vízzel jó bőven le kell öblíteni, majd a fitymát vissza kell húzni a makkra. Fürdés végeztével érdemes lehet még 1x óvatosan hátrahúzni és puha törülközővel megtörölni. Nagyon fontos, hogy mindig hamar húzzuk vissza a makkra a fitymát és ezt tanítsuk meg a gyereknek is: ha ugyanis hátrahúzva marad a fityma, a vénákat elszoríthatja, a makk megdagadhat, ödémássá válhat – ha nem tudjuk visszahúzni a fitymát, akkor sürgősen forduljunk orvoshoz, mert ilyenkor a makk akár el is halhat!
Keresse fel gyermekorvosát, ha:
– a fiúgyermek soha nem tud erősen, sugárban pisilni (pelenkázás közben, legalább gyufaszálnyi vastagságban), csak csöpög, spriccel vagy spré formájában szétfröcskölődik a vizelet
– ha a gyermek pisilés közben gyakran nyugtalan, fájdalmat jelez
– ha gyulladt vagy piros a makkja, fitymája
– az normális, ha vizelés kezdetekor a fityma alatt felgyülemlő vizelet lufiként felfújja kissé a fitymát – ha azonban a vizelés végeztével ez magától nem ürül ki teljesen, nem ereszt le magától és pangó vizelet marad a lufivá fújódott fityma alatt, amely kézzel kinyomható, az mindenképpen kóros!
Fitymatorna és szteroidos krém – időben ezzel még megoldható a szűkület is
Még jelentősebb, gyűrűszerű fitymaszűkület is szinte mindig megszűntethető szteroidos krém + fitymatorna alkalmazásával, de fontos kiemelni: a szteroidos krém hatása 10 éves életkor alatt (egyes vélemények szerint 5-6 éves kor között) a legjobb. Ezért fontos, hogy hamar észrevegyünk már egy enyhébb fitymaszűkületet is: bár tizenéves korban is megpróbálkozhatunk a szteroidos krémmel és fitymatornával, de ez idősebb életkorban már nem olyan hatásos, így gyakrabban szükséges műtéti beavatkozás akár felnőtt életkorban. Több helyen azt olvashatjuk: a szteroidos krém + fitymatorna csak valódi fitymaszűkület esetén hatásos, de ez sem igaz. Számos szakmai szervezet szerint használható az adhézió (összenövés, letapadás) megszűnésének gyorsítására is ezt a kombinált módszer. Utalnék a cikk elejére: ha egy gyermeknek nem húzható hátra a fitymája, szinte mindig az adhézió, letapadás okozza azt, a valódi fitymaszűkület nagyon ritka!
A veronai egyetemen egy 247 gyermek bevonásával készült vizsgálat azt mutatta, fitymatorna és helyileg alkalmazott szteroidos krém hatására a gyermekek 96%-ának teljesen hátrahúzhatóvá vált a fitymája, még a jelentős fitymaszűkülettel rendelkező gyermekeknél is nagyon hatásos volt ez a terápia. A nemzetközi szakirodalom szerint ez az elsőként választandó terápia fitymaszűkület esetében, amennyiben ez nem jár sikerrel, utána jöhet szóba a műtéti korrekció. Felvettem a kapcsolatot a fenti cikk gyermeksebész szerzőjével, a Veronai Egyetemen dolgozó dr. Nicola Zampieri-vel, az ő által javasoltakat is beépítettem az alábbi részbe.
Veronai Egyetem gyakorlata fitymaszűkület kezelésére (3 éves kortól használható): szteroidos krém használata 15 napon át napi 2x, utána még 15 napig napi 1x (azaz összesen 30 napig). Az aktív fitymatornát 1 héttel a szteroidos krém használata után kell elkezdeni, majd az 1 hónapos szteroidos krémes kúra után még 1 hónapig folytatni kell csak a fitymatornát önmagában.
Ez a konzervatív terápia tehát két pillérre épül:
1. Szteroidos krém – kettős hatása van
A szteroidos krémnek vélhetően kettős hatása van, egyrészt a gyulladás, hegesedés esélyét csökkenti a fitymatorna alatt és a későbbiekben, másrészt a fityma bőrét rugalmasabbá teszi, és elvékonyítja (hatással van a szöveti szerkezetre, gátolja a kollagénszintézist és az epidermis (felhám) növekedését). A szakirodalom szerint 4-8 hétig javasolt használata, napi 1-2x kell a fityma szűk részét vékonyan bekenni (húzzuk hátra, amennyire tudjuk, kenjük be, majd húzzuk vissza).
Külföldön leggyakrabban a betametazon hatóanyagtartalmú krémet (0,05%) használják, a tapasztalatok szerint ennek van a legjobb hatása – hazánkban ez sajnos nem kapható. De használható másféle szteroidos krém, például 0,05%-os flutikazon vagy esetleg az előzőnél gyengébb 0,01%-os triamcinolon hatóanyagú is az ajánlások szerint.
2. Fitymatorna – naponta minél többször végezzük
Naponta minél többször (pelenkázáskor, pisiléskor, fürdéskor) húzzuk hátra óvatosan a fitymát, ameddig lehetséges! Kb. 10-20 mp-ig tartó torna elegendő egy alkalommal. Még egy szűkületes fityma is nagyon rugalmas, nagyon óvatosan, 1-2 percig tartó türelmes hátrahúzás, tágítás hatására meg fogunk lepődni, mennyire ki képes tágulni.
Fontos, hogy a fitymatorna előtt legalább 1 hétig csak a krémet alkalmazzuk önmagában – ezáltal kisebb az esélye annak, hogy a fitymatorna során pont hogy további hegesedést, szűkületet okozunk. A szteroidos krém+fitymatorna kombinációval maximum 2-3 hónapig érdemes próbálkozni, ha a tényleges fitymaszűkület nem szűnik, műtéti megoldás javasolt. A fitymaletapadást azonban nem kell műtétileg megoldani! A tudományos folyóiratokban számos cikk született arról: világszerte nagyon sok felesleges fitymaműtét, például körülmetélés történik – leginkább azért, mert a valódi fitymaszűkületet összekeverik a fitymaletapadással. A fitymaletapadás egy természetes, normális állapot, és spontán megszűnik.
Tanácsok – ha mégis sebészeti megoldásra kerül a sor…
A fentiekből látható, hogy igen ritka, indokolt esetben szükséges csak a fityma és a makk sebészi szétválasztása. dr. Veres Gábor gyermekgyógyász egy korábbi írásában a következőket javasolta a műtét utáni időkre: mivel a beavatkozást követően még néhány napig érzékeny lehet a terület, ezért néhány napig érdemes a makkot és a fitymát vékonyan érzéstelenítő krémmel bekenni. Ezt követően 2-3 hétig szintén ezt a részt vazelines kenőccsel érdemes kenni, és legalább naponta egyszer ajánlott a fityma visszahúzása – ezzel megelőzhetjük a fityma ismételt visszatapadását a makkra. Ne rakjunk gézlapot a makk és a fityma közé, mert fájdalmas lesz az odatapadt géz eltávolítása! A kálium kálium-permanganátos fürdő/öblítés használata felesleges, erőteljes csípő érzést okozhat a műtött területen.
Körülmetélés – mikor kell fontolóra venni?
És néhány mondat a körülmetélésről is: fontos megjegyezni, hogy körülmetélt gyermekekhez képest 4-10x gyakoribb a húgyúti fertőzés fityma megléte esetén. Éppen ezért egyéb vizeletrendszeri fejlődési rendellenesség, vesicoureterális reflux és gyakori húgyúti fertőzések esetén meg kell fontolni a körülmetélést, hiszen ezáltal csökkenthető a húgyúti fertőzések gyakorisága.
Take home message, azaz útravaló tudnivaló:
– Ha nem húzható hátra a fityma, annak szinte mindig a fityma letapadása az oka, valódi (heges) fitymaszűkület meglehetősen ritka. A fityma letapadása 0-18 éves kor között bármikor oldódhat spontán, ez mind normálisnak tekinthető. A gyermekek kb. felének normális esetben csak 10 éves kora után válik el teljesen a fityma és lesz hátrahúzható.
– Egy éves korig ne piszkáljuk a gyermek fitymáját! Egy éves kor után azonban óvatosan, ameddig magától könnyen jön, hátrahúzhatjuk a fitymát: ez a napi szinten elvégzett fitymatorna segíti a fityma elválását a makktól az évek során.
– Rutinszerű műtéti beavatkozás, a fityma szondával történő elválasztása, vagy kézzel történő erőteljes szétválasztása legtöbbször teljesen indokolatlan, felesleges szenvedés a gyermeknek! Rendszeres fitymatornával, szükség esetén szteroidos krémmel a szétválás folyamata meggyorsítható – ezt a gyermekbarát megoldást javasolom én is. Ha erősen hátrahúzzuk a fitymát, erőltetjük, akkor sérülést, hegesedést és szűkületet okozhatunk!
– A fitymát mindig hamar húzzuk vissza a makkra és ezt tanítsuk meg a gyereknek is, ha hátrahúzva marad, és nem tudjuk visszahúzni, azonnal forduljunk orvoshoz!
Szező: Dr. Novák Hunor orvos
Forrás:
Care of the uncircumcised penis – UpToDate.com, 2015
Care of the Uncircumcised Penis – American Academy of Pediatrics, 2007
Commissioning guide: Foreskin conditions – British Associations of Urological Surgeons / British Associations of Paediatric Surgeons / British Associations of Paediatric Urologists, 2013
Foreskin care for boy – The Canadian Urological Association
Phimosis-Glanular Adhesions – North Texas Pediatric Urology Associates
Fiús gondok – dr. Veres Gábor, Kismama magazin http://www.doctorsopposingcircumcision.org/info/retraction.html
http://www.gyermeksebesz.hu/fityma_letapadas.php
http://medind.nic.in/icb/t09/i8/icbt09i8p829.pdf
http://www.cirp.org/library/treatment/phimosis/
http://www.cirp.org/library/general/gairdner/
http://www.cfp.ca/content/56/10/986.2.full
Foreskin development in 10 421 Chinese boys aged 0-18 years – Chao Yang, Xing Liu, Guang-Hui Wei
Phimosis: stretching methods with or without application of topical steroids? – Zampieri N